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呆病(阿尔茨海默病)中医诊疗方案
2018-12-04 10:06:59   来源:   评论: 点击:

呆病(阿尔茨海默病)中医诊疗方案一、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断标准

参照《实用中医内科学》(第 2 版)(王永炎、严世芸主编,上海科学技术出版社,2009 年)。

(1)记忆障碍,包括短期记忆障碍(如间隔 5 分钟后不能复述 3 个词或 3 件物品名称)和长期记忆障碍(如不能回忆本人的经历或一些常识);

(2)认知损害,包括失语(如找词困难和命名困难)、失用(如观念运动性失用及运动性失用)、失认(如视觉和触觉性失认)、执行功能(如抽象思维、推理、判断损害)等一项或一项以上损害;

(3)上述两类认知功能障碍明显影响了职业和社交活动,或与个人以往相比明显减退。

(4)起病隐匿,发展缓慢,渐进加重,病程一般较长。但也有少数病例为突然起病,或波动样、阶梯样进展,常有中风、眩晕、脑外伤等病史。

神经心理学检查、日常生活能力量表、MRI 或脑脊液检查等有助于痴呆临床诊断。

2.西医诊断标准

参照中国痴呆临床实践指南工作组《中国痴呆诊疗指南》的中文版阿尔茨海默病临床诊断标准(田金洲主编,人民卫生出版社,2012 年):

(1)记忆或认知功能损害逐渐出现 6 个月以上,且进行性恶化。

(2)神经心理学测试证实存在显著的情节记忆损害。

(3)精神状态检查或神经心理学测评提供认知功能损害的客观证据。

(4)工作或日常生活能力受损。

(5)神经影像学证据:海马体积缩小或内侧颞叶萎缩。

(6)除外其他病因:1)认知损害发生或加重在明确的卒中后 3 个月内,或存在多发梗塞或严重白质高信号等血管性痴呆的典型特征;2)或具有波动性认知损害、形象生动的视幻觉及自发的帕金森综合征等路易体痴呆的核心特征;3)或具有行为变异和额叶和/或前颞叶明显萎缩等额颞叶痴呆的突出特征;4)或其他可逆原因如激素或代谢异常如甲状腺功能减退或叶酸/维生素 B12 缺乏;5)或谵妄或其他精神及情感疾病,如精神分裂症、抑郁症。

(二)程度判断根据患者的日常生活能力的受损程度,结合简易精神状态检查(MMSE)进行病情程度评价。MMSE 得分=21~26 分为轻度,MMSE 得分=10~20 为中度,MMSE 得分<10 为重度。本方案选择轻度阿尔茨海默病。

(三)证候诊断

1.脾肾两虚证:记忆减退,食少纳呆,气短懒言,口涎外溢或四肢不温,腹痛喜按,黎明泄泻,或二便失禁。舌质淡或有齿痕,苔白,脉沉细弱、两尺尤甚者。

2.髓海不足证:遇事善忘,重者言谈中不知首尾,陡然忘之,尽力思索不来,步行艰难,或行动迟缓,耳鸣耳聋,耳轮萎枯,发脱齿摇。舌红瘦苔白,脉细弱。

3.痰浊蒙窍证:神情呆滞或反应迟钝,吐痰或痰多而黏,鼾睡痰鸣,口中黏涎秽浊,头昏且重,面色秽浊如蒙污垢。舌体胖大有齿痕,舌苔腻而润或腻浊如痰,脉滑。

4.瘀阻脑络证:善忘,寡言少语,或亡思离奇,或头痛难愈,夜寐多梦,或彻夜难寐,面色晦暗。舌质暗紫,有瘀点或瘀斑,舌苔薄白,脉细弦、沉迟,或见涩脉。二、治疗方法

(一)辨证选择口服中药汤剂、中成药或中药注射剂

1.脾肾两虚证

治法:补肾健脾。

推荐方药:还少丹加减。熟地、枸杞、山萸、肉苁蓉、淫羊藿、远志、巴戟天、小茴香、杜仲、怀牛膝、人参、茯苓、山药、大枣、五味子、石菖蒲等。

注意:该方是中医药管理局推荐方药,因无具体剂量,如有相关病情,切勿盲从,请在医师指导下服用。

中成药:还少丸、右归丸、人参健脾丸、八味地黄丸等。

2.髓海不足证

治法:填精补髓。

推荐方药:扶老丸加减。熟地、山茱萸、玄参、麦冬、柏子仁、酸枣仁、人参、黄芪、白术、茯苓、当归、龙齿、石菖蒲、远志、龟版、鹿角胶等。

注意:该方是中医药管理局推荐方药,因无具体剂量,如有相关病情,切勿盲从,请在医师指导下服用。

中成药:可合用龟鹿二仙膏,也可酌情选用左归丸或右归丸等。

3.痰浊蒙窍证

治法:化痰开窍。

推荐方药:洗心汤加减。人参、甘草、半夏、陈皮、茯神、石菖蒲、远志、郁金、荷叶、酸枣仁、神曲等。

注意:该方是中医药管理局推荐方药,因无具体剂量,如有相关病情,切勿盲从,请在医师指导下服用。

中成药:加味温胆丸等。

4.瘀阻脑络证

治法:活血通络。

推荐方药:通窍活血汤加减。桃仁、红花、赤芍、川芎、三七、葱白、菖蒲、郁金、生姜等。

注意:该方是中医药管理局推荐方药,因无具体剂量,如有相关病情,切勿盲从,请在医师指导下服用。

中成药或中药注射液:三七类制剂、银杏叶制剂、丹参类制剂。

(二)特色疗法

1.记忆疗法:采取交流记忆、实物记忆、幻想记忆等全方位记忆训练模式,对包括瞬时记忆、短时记忆和长时记忆三方面内容进行训练,每周 1 次,可根据患者的文化程度,教他们记一些数字,由简单到复杂反复进行训练。推荐每天完成作业:用声音阅读一段文章,观看一小时电视节目,书写 100 字以上生活日记。

2.环境疗法:提供一个安全、平静的环境,如给他们提供一个专门的空间,使用一些标志协助他们识别环境,安排丰富多彩的日间活动,活动的安排可以参照患者以往的经历和爱好。

3.行为疗法:这一方法采用奖励的方法控制相关行为症状。对不遵守餐桌礼仪的患者应该在进食时尽量保持环境安静,减少患者分心。对有睡眠颠倒的患者提供内容丰富的日间活动,白天最好不让患者睡觉,建议采用光照疗法改善患者睡眠质量。如患者出现易激惹行为时,可通过谈论他们感兴趣的事分散患者注意力,建议采用芳香疗法改善患者激越症状。

4.刺激疗法:通过让患者参与各种小组活动、娱乐活动,如手工制作、游戏以及音乐疗法等来激发患者。

5.情感疗法:可以借助老照片、音乐及录影带等帮助,让患者谈论自己过去的经历或历史事件,从而增强其对生活的体验。尽量鼓励患者去做他们能够完成的事情,不要指责、不要纠正,多鼓励、多欣赏。

(三)内科基础治疗针对高同型半胱氨酸血症、维生素 B12 或叶酸缺乏、高胆固醇血症、高血压等,可参照中国痴呆临床实践指南工作组《中国痴呆诊疗指南》中的相应治疗。

(四)健康指导

1.饮食调理:推荐地中海饮食(橄榄油、各种蔬菜水果、各种谷类、豆类以及海鲜),每天 2 餐;每天喝 3 杯绿茶约 250ml。可适量增加黑木耳、鱼类、核桃、芝麻、莲子、黄花菜、花生等食物摄入。

2.身体锻炼:可选择太极拳、保健操、气功等,或者每天快走 1 小时或 5000 米。

3.情志调摄:保持心情舒畅,培养良好的兴趣爱好,如养花、书法、绘画、垂钓、旅游、棋牌等。三、疗效评价

(一)评价标准参照《阿尔茨海默病及其他痴呆症的治疗药物临床评价指导原则》(European Medicines Agency,2008)和《中药新药治疗痴呆临床试验指导原则》(国家重大专项课题组,2012)拟定。

1.疾病疗效标准:

显效:总体印象变化量表(CIBIC-plus)=1 分;

有效:总体印象变化量表(CIBIC-plus)≤3 分;

恶化:总体印象变化量表(CIBIC-plus)≥5 分。

2.证候疗效标准:

临床痊愈:阿尔茨海默病证候要素量表( AD-PES-11 )积分减少≥95%以上;

显效:阿尔茨海默病证候要素量表( AD-PES-11 )积分减少≥75%以上;

有效:阿尔茨海默病证候要素量表( AD-PES-11 )积分减少≥30%;

无效:阿尔茨海默病证候要素量表( AD-PES-11 )积分增加<30%。

3.症状疗效标准:

有效:简易精神状态检查(MMSE)积分增加≥ 30%;

无效:简易精神状态检查(MMSE)积分增加<30%;

恶化:简易精神状态检查(MMSE)积分减少≥30%。

(二)评价方法

1.疾病有效率:采用总体印象变化量表(CIBIC-plus)进行总体印象评价,根据上述疗效判断标准,分别统计显效病例数、有效病例数、恶化病例数,并与基线水平比较,计算出显效率、有效率和恶化率。通常情况下,认知结局是以一年或半年为单元计算。

2.证候有效率:采用阿尔茨海默病证候要素量表( AD-PES-11 )进行证候评价,并根据公式计算,疗效指数=[(治疗后积分-治疗前积分)÷治疗前积分]×100% ,与基线水平比较,计算出 AD-PES-11 积分及减少百分率(%),从而判断其有效性。证候结局一般以疗程结束时作为计算单元。

3.症状有效率:采用简易精神状态检查量表(MMSE)进行认知评价,并根据计算公式,疗效指数= [(治疗后积分-治疗前积分)÷治疗前积分]×100%,与基线水平比较,计算出 MMSE 积分及增加百分率(%),从而判断其有效性。通常情况下,认知结局是以一年或半年为单元计算。

附件 1:DSM-IV-TR 痴呆诊断标准(APA, 2000)

A 发生多个认知领域功能障碍,包括以下两方面:

1.记忆功能障碍,也是主要的早期表现(学习新信息或回忆以往已获得信息的能力障碍)

2.至少同时具有以下认知功能损害之一:

a.失语 语言障碍,可以表现为叫不出人名或物名;

b.失用 运功和感觉正常,能够理解指令,但不能按指令完成相应的动作;

c.失认 感觉功能正常却不能认知或识别物体;

d.执行功能障碍

包括抽象思维,计划、启动、程序化、监督和终止复杂行为的能力;

B 上述认知功能障碍(A1 和A2)必须严重到足以干扰社会或职业功能,且与以往相比明显下降;

C 认知功能障碍不只是发生在谵妄过程中。

附件 2.简易精神状态检查(MMSE)(Folstein, et al.,1975)

声明:内容来源于国家中医药管理局。

编辑:竹叶

审核:虫哥

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